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权威解答丨广州医院ICU床位紧张吗重症患者怎么治

2023-01-05 12:22:18 来源:媒体滚动

  21世纪经济报道记者唐唯珂 广州报道

  1月4日,广州市政府新闻办举行新冠病毒防治专家访谈会,邀请广州四家三甲医院的医务部、内科ICU、感染科ICU、呼吸内科的负责人和护理专家,就老年人救治护理、重症救治等问题进行了解答。

  老年重症患者应收尽收

  问:近期医院ICU的救治能力如何,ICU床位是否紧张?医务人员到岗情况怎么样?能否应对本轮重症高峰?在对重症患者的用药上有哪些方案?

  中山大学附属第三医院内科ICU主任、医务部主任、主任医师吴本权:为全力“保健康,防重症”,我们坚持“三保”,即保发热门诊、保急诊和保重症。一方面,对重症患者应收尽收,降低普通向重症转化比例,降低危重症患者病死率,医院扩大重症收治容量设置有标准ICU和转化ICU,重症床位占开放床位的8-10%约200张以上重症床位,并继续根据重症收治需要进一步拓展重症收治容量,通过分级收治措施,分别将危重症、重症及普通具有重症趋势患者分别收入标准ICU、转化ICU、内科系统和外科系统,依次给予不同病情患者有创通气、无创通气、高流量氧疗、面罩及鼻导管等氧疗措施。

  对于ICU收治的重症患者,病情严重,基础疾病较多,恢复时间相对较长,在高峰期重症患者的收治进出是不平衡的,形成一定收治压力,经过ICU扩容及分级分阶梯优化收治后,重症床位基本满足需要。目前的急诊重症收治量有所回落,最初进入ICU的患者开始脱机拔管可以转出ICU,出入平衡情况得到进一步缓解。

  医护人员感染情况明显好转,接近80%的医护人员已经阳康返岗工作,一线科室医护人员短缺的情况已经好转。最初因非战斗减员而合并病区的科室,逐渐恢复并收治新冠患者,也大幅度减轻急诊患者的收治压力。

  中山三院根据国家第九版新冠肺炎诊疗方案结合医院的实际情况制订了重症新冠肺炎的治疗方案。一旦达到重症肺炎的诊断标准,在给予不同的氧疗措施如高流量、无创、有创及ECMO外,免疫治疗如激素、白介素6受体单克隆抗体等,支持治疗如静脉免疫球蛋白、胸腺法新,同时发挥中医中药的作用,辨证施治,采用中药饮片等改善感染的不适症状。

  问:近期各大医院老年重症患者较多,医院是如何保证这些患者应收尽收的?

  中山大学附属第三医院内科ICU主任、医务部主任、主任医师吴本权:老年人就诊峰值仍然比较高,为解决床位问题,我们采取“内科重症化,外科战备化”的分阶梯收治策略,以ICU、呼吸科、感染科为主体收治重症肺炎患者,整个内科系统作为主战场,来满足老年重症的救治需要。待内科系统床位不足后,启用外科系统床位,手术科室将择期手术延期、改期,腾出更多医疗资源解决老年人重症收治问题。

  多科室收治患者如何确保重症医疗质量?

  问:很多非呼吸内科或者感染科都在收治高龄的患者,重症高峰时期,医院如何确保医疗质量?目前是否从其他科室抽调医护人员支援?如何组织培训?培训的重点内容有哪些?

  中山大学附属第三医院内科ICU主任、医务部主任、主任医师吴本权:我们在分级分层收治患者的过程当中,对于收治新冠重症患者的相关科室,采取全员培训的方式,帮助医护人员普及新冠救治知识及如何早期识别重症患者,并按新老和职称高低搭配方式组建诊疗组,同时成立巡诊专家团队,采取“分片包干”办法。每个专家组有5个人左右组成,由省或市新冠救治专家组成员且有正高职称的资深专家担任组长,每天巡诊、评估所收治的患者,对于被评估为有进展为重症风险的患者,或者已经进展为重症的患者,及时将其转入标准ICU救治,以确保诊疗质量安全。

  前段时间发热门诊最高时每日接诊600多人,同时由于大量医务人员感染,人力比较紧张,为保证重症、急诊和发热门诊救治的人力需要,我们对床位使用率比较低的病区进行合并,抽调该病区的医护人员支援重症救治科室。目前,我们已有近80%的医务人员阳康返岗工作,一线科室医护人员短缺的情况已经好转。我们在疫情期间,通过采取线上线下结合的全员培训和重点培训,使重症治疗标准化、规范化和同质化。

  激素不能太早用重症合并细菌感染别忽视

  问:对于哪类患者、病程哪个阶段可以使用激素治疗?老年重症患者合并细菌感染的几率高吗?请介绍抗生素使用的情况。

  中山大学附属第三医院内科ICU主任、医务部主任、主任医师吴本权:老年人因为免疫功能低下,抵抗力差,感染新冠病毒后,损害了气道的解剖屏障和免疫屏障,容易继发细菌感染,且细菌入侵后不容易清除。尤其是重症肺炎患者住院时间长,进行有创操作多,发生院内感染风险机会高于中青年。部分患者入院时就可能合并支原体、衣原体或者细菌性感染。提示细菌感染的指标如降钙素原、C反应蛋白高,白细胞不低甚至较高,咳嗽且痰液粘稠,有黄痰,对于这种可能合并有细菌感染的患者,要进行抗菌治疗。有些患者尽管新冠检测阳性,但主要是细菌性肺炎,这时候均需要进行抗菌治疗。

  对于这类有细菌感染的患者,社区感染可以使用喹诺酮药物,例如莫西沙星、左氧氟沙星。对于发生院内感染的患者,要根据病情变化使用广谱抗生素,例如三代以上的头孢类抗生素,依据疗效及是否耐药需要考虑碳青霉烯、替加环素等更高级的抗生素。

  对于激素的使用,发病早期不推荐使用激素,会造成病毒载量增加,病毒带毒时间延长;当患者进展为重症肺炎,甚至“白肺”时,需要使用激素,但要注意防治激素的副作用,如兴奋、消化道出血,血压升高,血糖增高等副作用。

  应关注新冠合并其他病毒、细菌感染

  问:从广州医科大学附属第一医院收治的新冠老年患者看,感染了新冠的老年患者,同时感染其他呼吸道传染疾病的现象是否存在?具体情况是怎样的?同时感染多种呼吸道疾病是否正在增加了重症率,同时会给救治带来哪些难题?

  广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任、主任医师叶枫:我们医院近期收治的新冠肺炎的患者,除了新冠病毒的感染,发现有合并其他病原菌的感染,比如同时感染了乙型流感病毒。因为现在冬春季节也是流感的高发季节,据我所知,包括广州市八人民医院收治的患者在内,目前也有合并乙型流感病毒感染的。除此之外,在我们的监测数据里,还发现有患者合并支原体感染,以及后续随着病情的进展、基础疾病的加重,继发了细菌、真菌的感染。

  我们也知道其实在印度的疫情爆发的时候,毛霉病的发病率显著升高,当然除了和糖尿病这一基础疾病相关,也和印度的环境有密切的关系。

  总体来说,我们国家新冠肺炎继发真菌感染的发病率没有印度这么高,但也是值得我们关注的一个问题。此外,我们也发现个别新冠患者在早期康复后,有继发肺结核的。国外的一些研究也提醒了我们要去关注这些相关的问题。这些患者如果合并或继发了感染,无疑会给治疗带来更大的难度。

  首先我们需完善相关检查明确致病原,尽快去识别是否为混合或继发感染。只有明确了致病原,才能及时给予针对性的治疗。

  其次,合并或者继发感染会导致原有基础疾病进一步的加重。比如说糖尿病患者会引起血糖进一步升高,甚至导致糖尿病酮症酸中毒,老年痴呆或者帕金森患者的病情会进一步加重,有心脏病的感染可能会诱发心衰。因此,在这样的情况下,可能会导致患者的病情往重症发展,医生要尽早的给予关注。

  除此之外,我们还要去关注老人家这个时候感染和免疫之间的关系,以及感染引起的炎症风暴,在治疗的各个方面可能都要兼顾到,才能够更好的去治愈此类患者。

  老年人抗原转阴时间或更长

  问:老年人阳了后,恢复是否会比年轻人更慢?抗原转阴后,老年人还会面临哪些潜在的后遗症,有什么需要注意的?

  广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任、主任医师叶枫:其实现在已经有相关的研究提示,随着老年人年龄的增加,尤其是80岁以上的老年人,感染新冠病毒以后病毒载量比年轻人(尤其是小过12岁的孩子)更高,并且排毒时间会延长,因此提示在老年人、尤其是有基础疾病的老年人,抗原转阴的时间会更长。

  老年人即使抗原转阴了,由于新冠病毒感染可能会导致基础疾病加重。比如说糖尿病患者引起血糖的波动,血糖升高以后,也会对机体的免疫造成一定的影响。本身有老年痴呆的、帕金森的会导致老年痴呆和帕金森基础疾病的加重。在我们收治的患者里面,发现有患者新冠控制了以后,整体的精神状态没有改善,再去完善相关检查,证实是严重的老年痴呆。但是入院前家属完全没意识到老人家有神经系统基础疾病。

  同时,老年人如有基础疾病,如慢性阻塞性肺部疾病(如支气管扩张)感染新冠以后可能导致呼吸衰竭;如有神经系统疾病可能会导致认知障碍,记忆困难;还有可能出现疲乏无力,血压波动,甚至是对凝血功能有影响,导致机体的高凝状态等。

  家有老年人如何备药?

  问:家有老年人,家中如何备药?老年人在使用辉瑞口服药有哪些需要注意的方面?

  广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任、主任医师叶枫:首先,我们知道针对病毒性肺炎,需要的是抗病毒治疗。但对于现有的抗病毒的药物,无论是Paxlovid、阿兹夫定,还是单克隆中合抗体,在国内外都是处方药。因此,作为我们居家可以备用的就是对症支持的药物。首先就是退热药,因为目前最常见的症状就是发热,像布洛芬、对乙酰氨基酚。除此之外,常见的症状包括咳嗽,如果患者干咳伴流清涕,可服用美敏伪麻黄碱口服液(惠菲宁);但如果咳嗽气道有分泌物,可予阿斯美加上一些化痰药(氨溴索)。咽痛明显的,则可予清咽滴丸、六神丸,这些都是对症治疗为主的备用药物。

  那么对于Paxlovid,我们提到的小分子口服药物,合并用药有较多的注意事项。尤其是与一些心血管药物联合应用的时候要慎重,比如说他汀类的药物,辛伐他汀是禁用的;如果是降脂药,我们在服药5天之内停用也是没有问题的;还有一些抗凝、抗血小板的药物,像阿司匹林不受影响,而氯吡格雷、利伐沙班,禁止合用,这个时候就要换药,进行相应的调整;还有些降压药(如氨氯地平、硝苯地平)剂量是要减半,或者是换用其他类型的降压药;除此之外可能还有一些镇静药、支气管扩张剂沙美特罗、抗结核的利福平也都是禁止合用的。

  此外,患者如果有轻到中度的肾功能不全,要减量;重度肝、肾功能不全及对该药中的活性成分或任何辅料过敏的均不建议使用。这里面有很多细节问题,建议咨询医生以指导合理用药。

  广州市八医院已准备好212张重症床位

  问:根据广州市卫健委数据,目前广州感染高峰已过,迎来重症高峰,请问市八采用了哪些策略保障重点人群的救治?

  广州医科大学附属市八医院感染ICU主任、主任医师李粤平:广州市八医院作为广州市的定点医院,现在采用的主要是分级、分层、分流措施来保障重症患者的收治,我们医院现在已经准备好了212张重症收治床位,其中34张床是整建制ICU收治,另外100多张床位是可以作为消化、呼吸、肾内科等循环转换的ICU床位,无论是从人力、设备以及人员培训上已经完全做到了可以同质化的收治重症患者。目前我们医院收治的患者,99.9%的救治都是非常成功的。

  老年患者病情通常会经历三个阶段

  问:市八目前收治了多少患者?救治情况如何?对于老年重症患者都采用了什么样的救治方法?

  广州医科大学附属市八医院感染ICU主任、主任医师李粤平:广州市八医院这波本土疫情以来到现在收治了7000多例患者。对于重症老年患者来说,当老年人遭遇新冠,相当于让一个“老爷车”去跑越野赛,那么在跑越野赛的过程中,他会呈现出三个阶段的特点:第一个阶段可能就是在起病的第一天,然后到第5~7天,是一个老年人的分水岭,好了他就好了,不好的那一部分人就急转直下变差。为什么?因为在遭遇战的过程中,这辆“老爷车”他遭遇的是没有油没有保养,然后他的营养状态会很差,可能会遭遇一个沉默性低氧,所以这个时候我们会用到激素,抗病毒药物在病程前5~7天应用可以降低88%重症发生率,然后要针对他的基础病,比如说有糖尿病的要把血糖控制好,有高血压的,还要注意一下高血压的药物和Paxlovid是不是有药的相互作用;如果能够过了这一关,有一部分人就痊愈了,慢慢开始好转,但是如果说前段时间没有照顾好,他营养状态很差,或者是合并细菌感染,到了低氧,那么到第五天到第二周的时候,这个患者可能逐步就出现呼吸衰竭、心功能衰竭,然后是肾脏功能不行,所以这个阶段是我们在ICU里面最多见的一个情况,这时候需要的就是呼吸支持,可能需要上呼吸机,采取俯卧位等,有一些患者可能要用到抗凝治疗。有一些人可能肾脏不好,需要采取肾替代治疗。这是第二阶段。

  那么过了这两周后,患者开始进入第三阶段,这段时间可能会很漫长,是一个持久战。在这个持久战过程中,患者可能逐渐会出现一个免疫的低下,这时可能会合并各式各样的感染,那么在抗感染的阶段中,患者的其他器官功能可能会再出现问题,所以我们要做的事情其实就是在病情第一个阶段的时候,最好就能够解决它。在第一阶段的治疗,包括我们社区的这一部分治疗非常重要。市八医院在市卫健委的统筹下,调拨了5000盒Paxlovid到各个社区,由各个社区医生来评估患者是否需要吃抗病毒药。那么通过早期阻断,能够降低老年人的重症发病率。

  老年患者早发现早诊断早治疗是可以避免发展到重症的

  问:老年人患者发展到重症这期间能否早发现早治疗避免重症?目前医院的床位是否充裕?药物、床位、医护等准备情况如何?

  广州医科大学附属市八医院感染ICU主任、主任医师李粤平:老年人的重症是可以早发现早诊断早治疗的,尤其是在起病的1~5天的时候,如果是发现老年人出现食欲明显下降、咳痰咳不出来,尤其是手脚冰冷,同时这个人他不爱说话了……就要引起警惕。还有一个特别重要的,就是要看有没有“三凹征”——看胸骨上窝、锁骨上窝还有肋间隙,是不是患者呼吸或者一说话的时候就凹进去?如果出现这种情况,一定是要赶紧送医。如果不能马上去医院,或者床位暂时紧张,家属要赶紧给老人吸氧,同时要拨打120,尽早送患者去医院。

  另外一个就是,如果在早期的时候用上抗病毒药,无论是Paxlovid,还是阿兹夫定,早期用对于减少重症的发生率都是有明确效果的。

  目前针对老年人重症,各大医院无论是从床位的配置、设备的配置,还是医护人员的培训方面都做了充分的准备。我们的重症床位数已经占医院床位数的21%,超过了国家对于定点医院重症床位占比20%的要求,所以现在定点医院的重症床位比之前已经明显增多了。

  在设备方面,广州市也是花大手笔把呼吸机、监护仪等都配备上了。在人员培训上,现在每家医院都是进行全员ICU救治培训,并且组建了重症团队,对医院的重症患者进行巡诊,以保证医疗救治的安全。

  老年重症患者疫苗的接种率不到一半,老人一定要接种疫苗

  问:目前收治的新冠阳性感染者中,接种疫苗(二针、三针)比例情况如何?

  广州医科大学附属市八医院感染ICU主任、主任医师李粤平:实际上在我们收治的重症患者里,发现疫苗的接种率不到一半,其中有一半的人是一针都没有接种,所以在这里仍然是要呼吁大家,老年人只要是没有禁忌症,而这个禁忌症实际上非常少,除非有癫痫、格林巴利综合征这些神经炎的患者,未被控制的高血压危象,或者反复的没有被控制的荨麻疹这一类患者,或者上一次疫苗接种的时候有过敏性休克的患者,除了这几类情况外,其他人都适合接种疫苗。很多人会问我高血压适不适合接种,肿瘤是不适合接种,或者说糖尿病适不适合接种,做过支架适不适合接种,这些都是适合接种的,而且这些人一定要接种到两针以上,最好能够再有一个第三针的加强针,因为在这一次疫情中非常惨痛的教训,就是我们的重症患者有一半以上都没有接种疫苗,然后接种了一针的疫苗的都比较少,没有接种的占了一半以上的,所以再次呼吁大家,老年人一定要接种疫苗。

  “阳康”后三个月接种疫苗有助防多次感染引起的重症

  问:之前建议“阳康”后隔六个月注射加强针,这对应对之后的XBB等逃逸能力较强的病株是否有助防范老人多次感染引起的重症?

  广州医科大学附属市八医院感染ICU主任、主任医师李粤平:三个月之前有没有人听到过XBB毒株?有没有人听到过BQ.1毒株?是没有的,所以在半年之后,我们的流行株是不是还是XBB,还是BQ.1?完全不知道。所以到后面病毒会怎么发展,其实以病毒本身的发展来说,它的传播能力肯定会越来越强,它的逃逸能力也越来越强。所以说在半年之后是不是还是XBB、BQ.1都不知道,或者可能会出来新的变异株,实际上免疫逃逸就是病毒本身的特性,尤其是冠状病毒的一个特性。

  但是我们为什么仍然要去打疫苗,因为打了疫苗之后可以防重症,无论现在是从最开始的阿尔法株,到德尔塔株,还是到后来的奥密克戎株,我们打了疫苗后,对于所有这些株的重症的防治效果都非常好。我们要知道防重症它不单是利用它的抗体或者是抗体滴度,实际上更多时候用的是我们的T细胞免疫,我们的T细胞免疫只要接触了这些灭活疫苗,它都可以激活我们的T细胞免疫,而且它的这种记忆效果会比较长。所以德国、美国、以色列等都建议在“阳康”之后三个月,如果有条件的话尽量是打第四针的疫苗,或者是打第三针的疫苗,那么这种对于后期的防重症仍然是有效的。

  有基础病老年人感染新冠后一定要就医吗?居家护理有这些注意事项

  问:有基础病的老年人感染新冠病毒后一定要就医吗?如果可以居家护理,有哪些注意事项?有网友自行购买制氧仪、吸痰器、雾化器等装备,有必要吗?

  广州中医药大学第一附属医院ICU护士长、副主任护师刘燕燕:老年人在感染之后,要看其表现来决定是否需要立即就医。老年人机体对一些异常情况反应并不是非常明显,就像有些时候明明体温已经升高,但他并不会感觉到自己正在发烧。这种情况下,我们对于老年人的看护者就一定要加强。

  首先,我们需要从老年人日常的生活状态去细观察,观察他的日常生活习惯,饮食、排便情况有没有改变。比如说进食是不是能够像往常一样有食欲?大小便状态是不是有改变?会不会出现尿失禁尿量明显减少的情况?如果出现这些情况,就是危险征兆。

  对于看护者来讲,我们需要从稍微专业的角度去进行监护。比如说我们要关注老年人的神志状态,关注他的心率、血压、血氧情况,如果出现这些指标的异常变动,就要及时就医。出现这些危险信号之后,肯定是越早就医,救治成功率越高。

  老年人还会合并一些基础疾病,发病后咳嗽痰液排不出来,日常居家护理的时候,还要注意怎样帮这些合并基础疾病的老年人把痰液排出来。我们最常用一个方法就是拍背,但拍背还是有一定的讲究的。比如说我们的手心要呈空心状态,要使用手腕去发力,然后要沿着脊柱两侧从下往上,从外向内去帮助老人家排痰,坐卧位和侧卧位都可以。

  我们现在比较提倡的俯卧位通气,也可以帮助老年人引流痰液,促进痰液的排出。

  至于说现在大家都想准备一些制氧机、咳痰机,还有一些雾化器,其实个人认为对于基础疾病众多的老年人患者还是有必要准备一点。但是在准备制氧机之前,我们还是要准备一个指脉氧仪监测患者的血氧饱和度,血氧饱和度明显下降了,吸氧后如果还是没有办法得到改善,还是要及时就医的。

  问:家庭护理方面,对于暂未入院的老人采用“清醒俯卧位通气”改善呼吸状况时,需要注意哪些问题?一般一次俯卧位需要持续多久?

  广州中医药大学第一附属医院ICU护士长、副主任护师刘燕燕:清醒的俯卧位通气在家庭可以实施。但要注意,俯卧位需要保证避免患者身下皮肤受压,要选择合适的时机,餐后两小时内不可进行。

  对患者进行俯卧位通气时,需要借助几个枕头,将两个枕头垫在患者的胸部和髋部,有效避免胸腹部持续受压。将患者的头偏向一侧,也可以用一个枕头将前额部抬高,避免影响患者吸气。俯卧位需要趴多久呢?建议12小时以上。不需要连续趴12个小时,感到不舒服时可以调整卧姿。可以进行“分次”俯卧位,每次做两个小时。

  中医药治疗+护理助患者加速康复

  问:抗原转阴后患者如何利用中医药进行调理和防护,医院是否会为治愈患者提供中医康复服务?中医药在患者救治方面又发挥了哪些作用呢?

  广州中医药大学第一附属医院ICU护士长、副主任护师刘燕燕:中医有两个概念,一个就是“余邪未清”和“灰中带火”,这暗示着“阳康”之后的患者在恢复过程中,其实还要注意这些“余邪”和“暗火”的影响。日常调护可以选择像清热养阴、益气健脾、补肺的药物来进行中医药的调护,也可以选择相应的食疗方,比如煲个党参山药陈皮粥,还有五指毛桃紫苏鸡肉汤等这些食疗方。

  康复期间,如果体力允许,大家也可以多出去晒晒太阳、散散步。八段锦、太极拳这些也可以起到一个很好的强身健体的效果。有中医基础知识的朋友们,也可以经常按摩一下大椎穴、迎香穴,也可以艾灸足三里、内关、合谷等穴位以通络健身。

  我们医院针对新冠的患者提供预防和治疗的通用方,并可代煎和配送。我们还有院内制剂,像柴葛感冒退热颗粒、翁花袋泡茶等15种院内制剂已经被纳入了广东省对症治疗新冠病毒感染的中药制剂药品目录当中。大家可以关注广州中医药大学一附院公众号查阅。

  中医治病就是调和阴阳,正所谓“正气存内,邪不可干”。中医在对新冠疫情也好,在对其他疾病的防控也好,预防起主导作用,就是我们所说的“治未病”;重大的疾病,中西医结合,协同并重,在疾病的康复阶段起核心作用。综合运用中医特色护理技术,辩证施护,用好耳尖放血、耳穴贴压、腕踝针、穴位按摩等“中医护理包”,帮助患者解决高热、疼痛、失眠、便秘等不适症状,促进了患者的康复速度。

  (作者:唐唯珂 编辑:朱萍)

责任编辑:吴剑

原标题:权威解答丨广州医院ICU床位紧张吗重症患者怎么治

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